ウェブお申込みフォーム（ご入会者手続き用）

カードによる毎月払いをご希望のかたは、お手持ちのクレジットカード(VISA、Master、ＪＣＢ、アメックス、ダイナース及び提携カード等)をご用意の上、入力してください。

ウェブお申込みフォーム

    フリガナ（必須）
    氏名（必須）
    性別（必須） 男性女性
    生年月日（必須） （入力例：昭和００年００月００日）
    郵便番号（必須）
    ご住所（必須）
    メールアドレス（必須）
    携帯電話（必須）
    ご自宅電話
    会社電話
    ファックス
    希望する給付基礎日額（必須） （入力例：3500円）
    お支払方法（必須） 年間一括銀行振込クレジットカード毎月払い
    建設業の工事種別にチェックを入れてください（必須）
    建築大工左官とび・土工・コンクリート石屋根電気管タイル・レンガ・ブロック鋼構造物鉄筋舗装しゅんせつ板金ガラス塗装防水内装機械工具熱絶縁電気通信造園さく井建具水道施設消防施設清掃施設その他
    建設工事の具体的な業務内容・作業内容を書いてください（必須）
    放射能除染作業（必須） 有り無し
    加入希望年月日（必須） （入力例：平成００年００月００日）
    健康診断が事前に必要となる特定業種についての確認チェック
    該当項目にチェックを入れ、その期間（年月日）を入力してください（いずれか必須）
    ※該当者は、加入時に健康診断（無料）の受診が義務付けられています。
    粉じん（アスベスト含む）作業を行なう業務 業務歴あり
    「あり」の場合の期間 （入力例：平成００年００月００日）
    からまで
    （入力例：００年００カ月）
    通算
    ※通算３年以上は健康診断が必要です。
    振動工具使用の業務 業務歴あり
    「あり」の場合の期間 （入力例：平成００年００月００日）
    からまで
    （入力例：００年００カ月）
    通算
    ※通算１年以上は健康診断が必要です。
    鉛または化合物を使用する業務 業務歴あり
    「あり」の場合の期間 （入力例：平成００年００月００日）
    からまで
    （入力例：００年００カ月）
    通算
    ※通算６カ月以上は健康診断が必要です。
    有機溶剤業務 業務歴あり
    「あり」の場合の期間 （入力例：平成００年００月００日）
    からまで
    （入力例：００年００カ月）
    通算
    ※通算６カ月以上は健康診断が必要です。
    該当なし 上記４業務の経験はありません
    お申し込みに際して、以下の事項をお読み頂いて同意のチェックをお入れください。
    ※上記入力の内容に相違ありません。
    カードによる毎月払いを希望する場合で、入会時にクレジットカードの審査が通らなかったときは、貴会に入会できないことを確認しました。また、入会後にカード決済ができなかったときは、直ちに「年払い」に移行し、指定された期日までに「年払い」に要する金額を支払うことを誓約します。指定期日までに支払わないときは、理由の如何に関わらず貴会からの脱退手続をされる等の不利益を被っても一切異議を申し立てません。
    上記内容に同意して入会します
    個人情報についての確認事項
    １．当会は、本人以外に加入脱退等の個人情報をお知らせすることはいたしません。
    ２．当会から自己の個人情報の通知を本人以外に希望される場合は、その都度会員本人が当会まで御連絡ください。
    ご紹介者さま （いらっしゃればお名前をご記入ください）
    その他、なにかございましたらご記入ください。
    上記を送信
    ※カードによる毎月払いをご希望の方についてはまだ手続きが完了しておりません。送信後、引き続きクレジットカードの登録をお願いいたします。

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